Zabiegi

Do postawienia diagnozy choroby nowotworowej, prowadzenia terapii i monitorowania jej skuteczności konieczne są różne procedury medyczne (m.in. pobieranie krwi, biopsja szpiku lub wycinka guza, punkcja lędźwiowa). Niektóre z nich powtarzane są wielokrotnie podczas leczenia, część wymaga specjalnego przygotowania i spełnienia odpowiednich warunków.

X

Zabiegi

    Spis treści

      Co warto wiedzieć

      W trakcie procesu diagnostycznego oraz podczas trwania leczenia przeciwnowotworowego wykonywane jest wiele badań i procedur, które zarówno dla dziecka jak i rodzica mogą być niezrozumiałe lub stresujące. Niektóre zabiegi mogą być bolesne, dlatego w ich przypadku rodzic po konsultacji z lekarzem anestezjologiem może podjąć decyzję o wyborze rodzaju znieczulenia. W celu wyjaśnienia wszelkich wątpliwości warto zadawać pytania, które mogą brzmieć następująco:

      • Dlaczego to badanie/zabieg jest konieczny?
      • Jak wyniki badania wpłyną na leczenie?
      • Jak moje dziecko może się czuć podczas zabiegu i czy będzie odczuwało ból? Jeśli tak to jakie leki mogą zmniejszyć ból?
      • Czy rodzic może być obecny przy zabiegu?
      • Jak długo będzie trwać zabieg?
      • Jeśli dziecko będzie usypiane do zabiegu to na jak długo i czy będę mógł być obecny podczas wybudzenia?
      • Jak mogę przygotować moje dziecko do zabiegu?
      • Czy istnieje ryzyko związane z wykonaniem zabiegu?
      • Czy po zabiegu mogą wystąpić skutki uboczne?
      • Jeśli pojawią się działania niepożądane to jak sobie z nimi radzić?

      Warto omówić z dzieckiem przebieg badania/zabiegu i przekazać mu wskazówki jak ma się zachować. Pomocne może być wykorzystanie zabawki (misia lub lalki) do “zabawy w lekarza” i poćwiczyć jak może wyglądać badanie, co oznacza leżenie bez ruchu, jak podawane jest znieczulenie, jak pobierana jest krew czy jak zakłada się kroplówkę. Jeśli dziecko boi się samego pobierania krwi można wspomnieć o magicznej maści, która zmniejsza ból (Emla, maść znieczulająca miejscowo) i poprosić pielęgniarkę, aby można było ją zastosować.

      Najczęstsze zabiegi

      Do najczęstszych procedur medycznych stosowanych podczas diagnozowania, leczenia nowotworu i monitorowania jego skuteczności zaliczamy:

      • pobieranie krwi – jednorazowo krew pobierana jest z żyły, a przy konieczności powtarzania tego zabiegu często zakładany jest dziecku wenflon lub stałe dojście centralne,
      • zakładanie wenflonu – to tymczasowe dojście żylne pozwala na ograniczenie kłucia igłą w celu pobrania krwi do badań lub podania leków; wenflon zmieniany jest bądź usuwany po kilku dniach,
      • zakładanie stałego dojścia centralnego – dla dzieci stosuje się dwa rodzaje dojść centralnych: cewnik typu Broviac lub port naczyniowy (używane mogą być przez wiele miesięcy, a nawet lat pod warunkiem prawidłowej obsługi i pielęgnacji),
      • znieczulenie – to stosowanie leków doustnych, dożylnych lub w postaci maści, które redukują lub blokują odczuwanie bólu,
      • biopsja (nakłucie, punkcja) – pobranie do badania próbki szpiku, wycinka guza lub płynu mózgowo-rdzeniowego,
      • umieszczenie sondy do karmienia – w żołądku lub jelicie.

      Pobieranie krwi

      Pobranie krwi do badań jest niezbędne do uzyskania podstawowych informacji o stanie pacjenta i jeżeli jest jednorazowe (lub raz tydzień czy na miesiąc) to odbywa się poprzez nakłucie żyły igłą i pobranie krwi do jednej lub kilku specjalnych probówek.

      • Czas trwania: od kilku do kilkanastu sekund (w zależności ile krwi jest do pobrania).
      • Jedzenie i picie: dzieci najczęściej nie muszą być na czczo, chyba, że lekarz zaleci inaczej.
      • Przygotowanie: jeśli jest taka potrzeba to można zastosować maść znieczulającą Emla; warto dziecku przed pobraniem podać wodę do picia (odpowiednie nawodnienie organizmu ułatwia pobieranie).
      • Bezpieczeństwo i bolesność: zabieg jest bezpieczny, ale może być nieprzyjemny i bolesny.
      • Obecność rodzica: dorosły może towarzyszyć dziecku, które może mieć ze sobą przytulankę i siedzieć na kolanach rodzica.
      • Co będzie się działo podczas badania: pielęgniarka wprowadza igłę pod skórę do naczynia krwionośnego i zbiera krew bezpośrednio do probówek; jeśli pacjent siedzi spokojnie, to pobranie jest szybsze i mało bolesne.

      Zakładanie wenflonu

      W celu ograniczenia liczby wkłuć może być założony wenflon, który jest tymczasowym dojściem żylnym – po kilku dniach musi być zmieniony bądź usunięty.

      Typowy wenflon zbudowany jest z igły (a dokładniej mandrynu, umożliwiającego nakłucie żyły, najczęściej na ręce lub na dłoni) umieszczonej w cieniutkiej, elastycznej, plastikowej rureczce, która na końcu ma dwa plastikowe skrzydełka (stąd nazwa motylek) pomagające utrzymać stabilne mocowanie. Skrzydełka przyklejane są plastrem do skóry, aby uniknąć wysunięcia się wenflonu, a poza plastrem zostaje część z koreczkiem (pod nim jest zastawka do podawania leków za pomocą strzykawki) i nasadka, do której można zamontować kroplówkę (podawanie leków dożylnych). Po założeniu wenflonu igła jest od razu usuwana.

      • Czas trwania: kilka sekund (trwa tyle co zastrzyk).
      • Jedzenie i picie: nie trzeba być na czczo, chyba, że lekarz zaleci inaczej (jeśli oda razu ma być podane znieczulenie to trzeba być na czczo).
      • Przygotowanie: nie ma potrzeby przygotowania, można zastosować maść znieczulającą Emla.
      • Bezpieczeństwo i bolesność: zabieg jest bezpieczny, ale może być nieprzyjemny i bolesny.
      • Obecność rodzica: dorosły może towarzyszyć dziecku, które może mieć ze sobą przytulankę i siedzieć na kolanach rodzica.
      • Co będzie się działo podczas badania: pielęgniarka wprowadza wenflon pod skórę do naczynia krwionośnego, mocuje skrzydełka wenflonu plastrem do skóry, usuwa igłę i zamyka końcówkę; jeśli pacjent siedzi spokojnie, to wkłucie jest szybkie i mało bolesne.

      Jak wyglada zakładanie wenflonu pokazuje dr n.med. Michał Podgórski z Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi oraz wyjaśnia jakie mogą pojawić są powikłania (najczęściej niegroźne, ale czasami bolesne), jak można ich uniknąć lub złagodzić ich skutki:

      Zakładanie stałego dojścia centralnego

      Jest to procedura, podczas której chirurg zakłada stały dostęp do dużego naczynia krwionośnego w okolicy klatki piersiowej. Przeciwskazaniem do wykonania zabiegu może być między innymi czynna infekcja, niski poziom płytek lub leukocytów, zaburzenia krzepnięcia. Stałe dojście centralne pozwala na pobieranie lub podawanie krwi, płynów i leków dziecku, bez potrzeby każdorazowego zakładania wenflonu. Może być umieszczone przez wiele miesięcy, zdecydowanie zwiększa komfort leczenia oraz ogranicza ryzyko powikłań wynikających z podawania do małych żył drażniących substancji.

      U dzieci stosuje się dwa rodzaje stałego dojścia centralnego:

      • Broviac – to dożylny cewnik (kateter) tunelowy, zbudowany z miękkiej, specjalnego rodzaju gumy (silikonu), wprowadzany bezpośrednio do żyły centralnej, zwykle w górnej części klatki piersiowej. Wokół cewnika znajduje się mały mankiet, który zostaje on schowany pod skórę na głębokość ok. 2 cm od miejsca, w którym rurka wychodzi na zewnątrz. Tkanki dziecka przyrastają do tego mankietu, co powoduje, że cewnik staje się bardziej stabilny, zmniejsza ryzyko jego przypadkowego wyciągnięcia, dodatkowo mankiet działa jako bariera dla zakażeń. Na zewnątrz znajdują się 1, 2 lub 3 ujścia do pobierania próbek krwi, podłączania kroplówek z lekami i płynami.
      • port naczyniowy – składa się z komory (zbiorniczek wyposażony w samouszczelniającą się membranę, do której wkłuwa się specjalną igłę) oraz połączonego z nią cewnika, umieszczonego w żyle centralnej. Port znajduje się całkowicie pod skórą pacjenta, a przy jego użyciu konieczne jest zakucie igłą przy każdym pobycie w szpitalu; igłę wymienia się co ok. 10 dni;

      Najważniejsze informacje o procedurze zakładania stałego dojścia centralnego:

      • Czas trwania: od 1 do 2 godzin.
      • Jedzenie i picie: zabieg wykonywany jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, wtedy pacjent musi być na czczo (nie może nic jeść ani pić przez minimum 6 godzin przed badaniem).
      • Przygotowanie: poza byciem na czczo nie ma potrzeby dodatkowego przygotowania.
      • Bezpieczeństwo i bolesność: zabieg jest bezpieczny i bezbolesny (z uwagi na zastosowane znieczulenie ogólne).
      • Obecność rodzica: dorosły może towarzyszyć dziecku do momentu podania znieczulenia, a potem być przy wybudzaniu – jednak każdorazowo należy to omówić z lekarzem prowadzącym i anestezjologiem.
      • Co będzie się działo podczas badania: zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (dziecko śpi i nie pamięta badania).
      • Po zabiegu: po wybudzeniu się dziecko może odczuwać lekki dyskomfort i zmęczenie, czasami mdłości oraz ból w miejscu gdzie był port/wyjście cewnika (przy nasilonym lub utrzymującym się bólu należy poprosić pielęgniarkę lub lekarza o środki przeciwbólowe); po zabiegu przez kilka-kilkanaście godzin należy sprawdzać opatrunek, gdyż może wymagać częstych zmian; należy omówić z personelem medycznym  jak postępować z wejściem centralnym (jak wygląda jego prawidłowa obsługa i pielęgnacja), jakie aktywności są dozwolone a jakie przeciwskazane (np. przy dojściu typu Broviac wymagane jest odpowiednie zabezpieczenie końcówki cewnika przed kąpielą, nie powinno się dźwigać dużych ciężarów, ani grać w tenisa i uważać, aby nie zgniatać cewnika paskiem od torebki lub plecaka, ramiączkiem od biustonosza czy pasami bezpieczeństwa w samochodzie, nie wolno pociągać za końcówkę cewnika).

      Usunięcie dojścia centralnego

      Po zakończeniu leczenia stałe dojście centralne nie jest juz potrzebne i zostaje usunięte. W niektórych przypadkach może być konieczność jego wcześniejszego usunięcia, należą do nich między innymi:

      • objawy zakrzepicy żylnej,
      • uszkodzenie mechaniczne cewnika bez możliwości naprawy,
      • w przypadku zakażenia komory i/lub cewnika, czy skóry i/lub tkanki podskórnej okolicy cewnika, gdy nie można zastosować leczenia zachowawczego lub kiedy jest ono nieskuteczne,
      • zawsze w przypadku potwierdzonej kolonizacji lub czynnego zakażenia grzybiczego,
      • w przypadku utrzymującej niedrożności (brak możliwości podania leków i pobrania krwi).

      Najważniejsze informacje o procedurze usunięcia stałego dojścia centralnego:

      • Czas trwania: ok 30 minut.
      • Jedzenie i picie: zabieg wykonywany jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, wtedy pacjent musi być na czczo (nie może nic jeść ani pić przez minimum 6 godzin przed badaniem); starsze dzieci mogą mieć zastosowane jedynie znieczulenie miejscowe.
      • Przygotowanie: poza byciem na czczo nie ma potrzeby dodatkowego przygotowania.
      • Bezpieczeństwo i bolesność: zabieg jest bezpieczny i jeśli zastosuje się znieczulenie ogólne – także bezbolesny.
      • Obecność rodzica: dorosły może towarzyszyć dziecku do momentu podania znieczulenia, a potem być przy wybudzaniu – jednak każdorazowo należy to omówić z lekarzem prowadzącym i anestezjologiem.
      • Co będzie się działo podczas badania: zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (dziecko śpi i nie pamięta badania).
      • Po zabiegu: może być odczuwalny niewielki ból w miejscu po zabiegu, na skórze zostaje blizna.

      Znieczulenie

      To stosowanie leków, które zmieniają sygnały wysyłane do mózgu w celu zmiany świadomości, blokowania odczuwania bólu i łagodzenia niepokoju, umożliwiając pacjentom bezpieczne i wygodne poddanie się badaniom diagnostycznym, procedurom medycznym, zabiegom chirurgicznym i innym. Znieczulenie może być podawane w postaci leków doustnych, dożylnych lub w postaci maści. Mają dzieciom pomóc zrelaksować się lub zasnąć podczas badań i zabiegów medycznych. Lekarz przeszkolony w zakresie znieczulania i monitorowania pacjentów jest nazywany anestezjologiem, często pomaga mu pielęgniarka anestezjologiczna. Znieczulenie pacjenta także pomaga personelowi medycznemu bezpiecznie i dokładnie przeprowadzić zabieg lub badanie.

      U dzieci chorych na nowotwór znieczulenie można stosować podczas:

      • badań obrazowych, które wymagają leżenia bez ruchu (głównie małe dzieci),
      • umieszczenia stałego dojścia centralnego (Broviaca lub portu),
      • biopsji lub nakłucia lędźwiowego,
      • radioterapii,
      • operacji chirurgicznej.

      W zależności od rodzaju zabiegu i potrzeb znieczulenie ma zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo i uczucie komfortu, w trakcie, po badaniach i zabiegach medycznych, w tym może:

      • zmniejszyć stres i uczucie niepokoju,
      • zablokować ból,
      • powodować utratę przytomności,
      • rozluźnić mięśnie,
      • pomóc pacjentom pozostać w bezruchu.

      Najważniejsze informacje o procedurze podania znieczulenia:

      • Czas trwania: jeśli podawane jest dożylnie to trwa kilka sekund (tyle co zastrzyk).
      • Jedzenie i picie: przy znieczuleniu ogólnym pacjent musi być na czczo (nie może nic jeść ani pić przez minimum 6 godzin przed podaniem znieczulenia).
      • Przygotowanie: poza byciem na czczo nie ma potrzeby dodatkowego przygotowania.
      • Bezpieczeństwo i bolesność: znieczulenie jest bezpieczne i bezbolesne.
      • Obecność rodzica: dorosły może towarzyszyć dziecku do momentu podania znieczulenia, a potem być przy wybudzaniu – jednak każdorazowo należy to omówić z lekarzem prowadzącym i anestezjologiem.

      Biopsja

      Inaczej zwana punkcją, to zabieg mający na celu pobranie do badania np.:

      • płynu rdzeniowo-mózgowego – punkcja lędźwiowa,
      • próbki szpiku kostnego – punkcja szpikowa (biopsja szpiku),
      • wycinka guza.

      Badanie wykonywane jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, chyba że są przeciwskazania medyczne lub starsze dziecko dobrze znosi biopsję i zdecyduje się jedynie na znieczulenie miejscowe.

      Najważniejsze informacje o procedurze przeprowadzenia biopsji:

      • Czas trwania: od 30 do 60 minut.
      • Jedzenie i picie: zabieg wykonywany jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, wtedy pacjent musi być na czczo (nie może nic jeść ani pić przez minimum 6 godzin przed badaniem).
      • Przygotowanie: poza byciem na czczo nie ma potrzeby dodatkowego przygotowania.
      • Bezpieczeństwo i bolesność: biopsja jest bezpieczna i jeśli zastosuje się znieczulenie ogólne – także bezbolesna.
      • Obecność rodzica: dorosły może towarzyszyć dziecku do momentu podania znieczulenia, a potem być przy wybudzaniu – jednak każdorazowo należy to omówić z lekarzem prowadzącym i anestezjologiem.
      • Co będzie się działo podczas badania: najczęściej stosuje się znieczulenie ogólne (dziecko śpi i nie pamięta badania); w czasie badania pacjent kładzie się na łóżku.
      • Po zabiegu: po wybudzeniu się dziecko może odczuwać lekki dyskomfort i zmęczenie, czasami mdłości lub lekki ból w miejscu nakłucia, a po pobraniu płynu rdzeniowo-mózgowego (punkcji lędźwiowej) pacjent powinien dłużej pozostać w pozycji leżącej (min. 1h) i być pod obserwacją przez kilka godzin.

      Założenie sondy do karmienia

      Sonda (zgłębnik) do karmienia to rodzaj miękkiej silikonowej rurki, a jej wygląd zależy od jej przeznaczenia – może być umieszczona przez nos lub brzuch i kończyć się żołądku lub jelicie. Sonda umożliwia wspomaganie żywienia dojelitowego dzieciom, które nie są w stanie uzyskać wszystkich potrzebnych składników odżywczych z pożywienia.

      Zwykle stosuje się dwie metody umieszczania zgłębników do żywienia dojelitowego:

      • przez nos (niechirurgiczne) – cieniutka rurka wprowadzana jest do żołądka lub jelita cienkiego przez nos i przez gardło; jej długość zależy od wielkości dziecka; końcówka rurki, która pozostaje na zewnątrz ciała, ma otwór lub port do podłączenia strzykawki do karmienia,
      • przez mały otwór wykonany w ścianie jamy brzusznej (chirurgia stomijna) – rurki wprowadzane są przez ścianę brzucha do żołądka lub jelita (ma na końcu kształt grzyba lub balonu, który utrzymuje go na miejscu), wystający c ciała koniec rurki ma jeden lub więcej otworów zwanych portami, które służą do karmienia, podawania leków lub usuwania powietrza lub płynu z żołądka. 

      Decyzję o rodzaju sondy podejmuje lekarz w oparciu o informacje takie jak:

      • stan układu pokarmowego,
      • czas trwania wsparcia żywieniowego,
      • częstotliwość użycia,
      • wiek, wielkość dziecka, stan zdrowia i poziom aktywności,
      • ryzyko infekcji.

      Zgłębnik może być używany przez wiele miesięcy, o ile potrzebne jest wsparcie żywieniowe. Wiele dzieci jest w stanie jeść pokarm doustnie z założoną sondą i może przebywać w domu. Jeśli wystąpi infekcja lub inny problem, rurka zostanie usunięta i w razie potrzeby wymieniona.

      Źródła:
      1. https://imid.med.pl/pl/dzialalnosc-kliniczna/dzialkliniczna/kliniki/klinika-onkologii-i-chirurgii-onkologicznej/dozylne-dojscia-centralne
      2. https://together.stjude.org/en-us/diagnosis-treatment/procedures.html