Rehabilitacja

Na różnych etapach choroby nowotworowej mali pacjenci oraz ich opiekunowie wymagają wielosystemowego wsparcia, także fizjoterapeutycznego. Rehabilitacja ruchowa może zmniejszyć ryzyko powikłań i zaburzeń oraz daje szansę na szybszy powrót do pełnej aktywności po zakończonym leczeniu. Wpływa także na poprawę samopoczucia, zwiększenie wydolności organizmu, redukcję napięcia i stresu, wzrost odporności oraz usprawnienie metabolizmu.

X

Rehabilitacja

    Spis treści

      Rola fizjoterapii

      Mgr Alina Sarat-Spek z Pracowni Fizykoterapii, Kinezyterapii i Masażu Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach, podkreśla rolę fizjoterapii w leczeniu dzieci z chorobami nowotworowymi, zwłaszcza w początkowym okresie terapii i kiedy choroba jest przewlekła. Podpowiada  jak połączyć ćwiczenia z zabawą, tak aby rehabilitacja nie była dla dziecka uciążliwa.

      Na różnych etapach choroby nowotworowej zarówno dzieci, jak i dorośli wymagają wielosystemowego wsparcia – w tym również fizjoterapeutycznego. Wdrożenie właściwych form terapii, w odpowiednim momencie, znacząco wpływa na proces oraz czas rekonwalescencji pacjentów. Jako fizjoterapeutka pracująca przez wiele lat na oddziale onkologii dziecięcej i mająca kontakt z różnymi ośrodkami onkologicznymi w Polsce nie mogę oprzeć się wrażeniu, że korzyści wynikające z fizjoterapii są często marginalizowane i niedoceniane.

      A przecież aktywność fizyczna to m.in.:
      • poprawa gospodarki lipidowej i węglowodanowej,
      • zwiększenie wydolności organizmu,
      • redukcja napięcia i stresu,
      • wzrost odporności,
      • poprawa metabolizmu.

      Często mówimy również o  poprawie samopoczucia i naładowaniu pozytywną energią.

      Zdarza się również, iż na oddziałach onkologicznych nie ma pracowni rehabilitacyjnych. Brakuje  fizjoterapeutów, którzy mogliby pracować przy łóżku chorego. Bywa, że pacjenci oraz ich rodzice poszukują fizjoterapeuty dopiero po zakończonym leczeniu, a przecież oba procesy – leczenia i rehabilitacji – mogą, a  nawet powinny, przebiegać równolegle.

      Rozpoczęcie rehabilitacji ruchowej na samym początku leczenia onkologicznego znacznie zmniejszyłoby ryzyko powikłań i zaburzeń oraz dałoby szansę na szybszy powrót do pełnej aktywności – po zakończonym leczeniu.

      Dodatkowy problem stanowi znalezienie fizjoterapeuty, który posiada doświadczenie w pracy z tak wymagającym pacjentem, jakim jest pacjent onkologiczny. Na rynku usług fizjoterapeutycznych brakuje szkoleń i publikacji dotyczących pracy z pacjentem onkologicznym, ale brakuje też chętnych do udziału w  takich szkoleniach i  specjalizacji w  tym zakresie. Stwarza to dla rodziców małych pacjentów dodatkowe lęki i  obawy o  bezpieczeństwo ich dzieci.

      Nie bez znaczenia jest fakt, że do niedawna pokutowało w  społeczeństwie przeświadczenie o negatywnym wpływie aktywności fizycznej na stan zdrowia oraz możliwości nasilenia skutków ubocznych leczenia onkologicznego.

      Rehabilitacja przez zabawę

      Zastosowanie różnych form fizjoterapii, a szczególnie w przypadku małych pacjentów fizjoterapii poprzez zabawę, może w znaczący sposób, już na etapie leczenia podstawowego, przyspieszyć powrót do zdrowia.

      Przestrzeń potrzebna do aktywnej zabawy jest na oddziałach onkologicznych z pewnością ograniczona, nie mniej jednak nawet w przestrzeni, jaką jest sala rehabilitacyjna można starać się stworzyć namiastkę „placu zabaw, bawialni interaktywnej”. Bardzo pomocne przy zabawie interaktywnej okazuje się m.in. zastosowanie technologii Kinect firmy Microsoft. Kontroler ruchu Kinect poprzez gesty wykonywane przy pomocy kończyn oraz ruchy całego ciała umożliwia interakcję pacjentowi z konsolą gier. Obecnie sensory Kinect wraz z konsolami są dostępne na większości oddziałów onkologii dziecięcej w Polsce. Dzięki tej technologii można w bardzo prosty sposób zrealizować spontaniczną potrzebę ruchu i zabawy, jaką każde dziecko posiada, a która została zaburzona przez długotrwały proces leczenia. Oczywiście dobrze jest, jeżeli użytkowanie takiego sprzętu odbywa się pod kontrolą terapeuty, który dawkuje odpowiednio aktywność i wykorzystuje terapię ruchem do odtworzenia: siły mięśniowej, zakresu ruchu, stabilizacji stawowej, korekcji postawy, prawidłowych wzorców ruchowych.

      Dobre efekty w  rehabilitacji młodszych dzieci, a  szczególnie dzieci leczących się na oddziałach onkologicznych, przynosi także terapia przez zabawę w postaci arteterapii (terapii przez sztukę). Może być z powodzeniem stosowana dla utrwalenia działań terapeutycznych. Szczególnie dobroczynny jej wpływ zauważamy w  przypadku pacjentów z niedowładem połowiczym, u których aktywizacja strony porażonej jest utrudniona. U tej grupy pacjentów oprócz stosowanej standardowej terapii z pomocą przychodzi nam, fizjoterapeutom dobroczynny wpływ tej formy zabawy. Dzięki niej możemy wpływać na poprawę m.in. sprawności manipulacyjnej dłoni, poprawić motorykę małą (czyli precyzyjne ruchy dłoni i palców), napięcie mięśniowe dłoni i palców, sprawności manualne i  grafomotoryczne, czynności samoobsługowe.

      Metody fizjoterapii

      Wymuszanie standardowej terapii, odbieranej przez dzieci jako ciąg niekończących się ćwiczeń, jest mało efektywne i postrzegane przez niektórych pacjentów jako kolejny niechciany element w procesie leczenia. Dlatego w oparciu o metody, np. NDT- Bobath czy PNF możemy tworzyć krótkie programy terapii w postaci „zabaw terapeutycznych”, dzięki czemu rehabilitacja staje się bardziej przystępna i daje nadzieję na trwalszy efekt końcowy.

      Założenia metody NDT-Bobath (neurodevelopmental treatment) najlepiej tłumaczy cytat autorstwa samego Karela Bobatha:

      My nie uczymy ruchów, lecz umożliwiamy ich wykonanie.

      Głównym celem rehabilitacji wg NDT-Bobath jest przygotowanie dzieci z  zaburzeniami ruchowymi do jak najbardziej samodzielnego funkcjonowania. W jaki sposób? Na to pytanie nie ma jednej odpowiedzi, ani nie ma zestawu gotowych ćwiczeń. Każde dziecko jest przecież inne, ma nieco inny problem, dlatego też wymaga indywidualnego podejścia. Usprawnianie tą metodą mogą prowadzić wyłącznie certyfikowani terapeuci NDT-Bobath, którzy zdanym egzaminem potwierdzili znajomość zagadnień związanych z tym rodzajem usprawniania.

      Natomiast terapia metodą PNF (Prorioceptive Neuromuscular Facilitation, torowanie nerwowo-mięśniowe) polega na pracy nad funkcją, której chory potrzebuje. W tej terapii wykorzystywane są silne i zdrowe regiony ciała. Umożliwia to pełne wykorzystanie rezerw tkwiących w organizmie. Chory powinien być partnerem fizjoterapeuty, określającym zakres i granice działania. To on ustala cele terapii. Terapeuta ma w tym wypadku rolę doradczą.

      Dziecku do prawidłowego rozwoju potrzebna jest dynamika (skakanie, wspinanie się, bieganie, obroty itd.), aby móc ćwiczyć aparat ruchu. Dlatego zabawy, takie jak granie w  gumę czy taniec, idealnie wpisują się w te założenia. Jeżeli przestrzeń na oddziale na to pozwala, możemy na przykład porozrzucać po sali pudła kartonowe różnej wielkości, a  potem budować z  nich wieże. Dziecko już w trakcie takiej zabawy wspina się na palce, zmienia pozycję, klęka, wstaje itd. czyli tak naprawdę „ćwiczy” mięśnie osłabione przez długotrwałe leżenie w  łóżku.

      Zgodnie z myślą prekursora polskiej rehabilitacji prof. Wiktora Degi:

      Ruch może zastąpić każde lekarstwo, ale żadne lekarstwo nie zastąpi ruchu.

      Dobrze jeżeli plan ćwiczeń dobierany jest indywidualnie do schorzenia pacjenta, sprawności i wydolności. I tu wracamy do sedna, czyli zasadności obecności fizjoterapeuty w ośrodkach onkologicznych.

      Deficyt ruchu, w tak małym stopniu zauważany jako problem na oddziałach przewlekłych, może skutkować wtórnymi zaburzeniami ze strony różnych układów, m. in.:

      • oddechowego,
      • nerwowego,
      • trawiennego,
      • krążenia,
      • narządu ruchu.

      Obecnie nie ma już wątpliwości co do zasadności stosowania fizjoterapii, jako jednej ze składowych leczenia onkologicznego (dyskusyjne jest jedynie stosowanie fizykoterapii*), a jednak w praktyce jest rzadko stosowana.

      * Fizykoterapia – jedna z form fizjoterapii, w której na organizm oddziałuje się różnymi bodźcami fizycznymi (np. elektroterapia – prądy różnej częstotliwości, magnetoterapia – oddziaływanie polem magnetycznym, światłoterapia – laser, promienie IR, itp.).

      Źródło

      1. Artykuł „Nauka przez zabawę”, Głos Pacjenta Onkologicznego 2/2018, LINK

       

      Fizjoterapia dzieci z uszkodzeniem OUN

      Przedstawiamy Wam pracę p.t. „Postępowanie terapeutyczne w usprawnianiu dzieci onkologicznych z uszkodzeniem Ośrodkowego Układu Nerwowego (OUN)” autorstwa Magdaleny Kiełt, terapeuty NDT Bobath, PNF, N.A.P., która prowadzi gabinet Tup tup – fizjoterapia dzieci.

      W większości przypadków pierwszym etapem leczenia dziecka z guzem mózgu jest zabieg neurochirurgiczny, polegający na wycięciu części, bądź jeśli to możliwe całości zmiany nowotworowej. Następnie, w zależności od rodzaju nowotworu i protokołu postępowania włączane są chemioterapia lub radioterapia. Zaburzenia neurologiczne, jako skutki uboczne leczenia, powinny być objęte nadzorem przez fizjoterapeutę specjalizującego się w terapii neurologicznej.

      Kiedy rozpocząć?

      Choć do tej pory w Polsce mało mówi się o znaczeniu rehabilitacji podczas leczenia dzieci z guzami mózgu, to posiłkując się zagranicznymi publikacjami z zakresu neurorehabilitacji czy rehabilitacji dzieci po uszkodzeniach OUN możemy stwierdzić, że im wcześniej wprowadzona, indywidualnie dobrana terapia, tym większe szanse na przywrócenie utraconych funkcji czy to w wyniku przebiegu choroby czy zastosowanego leczenia.

      Badania przeprowadzone na dzieciach z guzami mózgu potwierdzają korzystny wpływ kompleksowej rehabilitacji na ich wyniki funkcjonalne po leczeniu pierwotnego guza mózgu 1.

      Z kolei badania przeprowadzone w USA na 3815 dzieciach z uszkodzeniem OUN jednoznacznie wskazują korelację między funkcjonalnością dziecka po urazie OUN a czasem rozpoczęcia rehabilitacji. W badaniach wykorzystywano skalę WeeFIM, która wiąże się z określeniem poziomu funkcjonowania dziecka w trzech aspektach: samoobsługa, poruszanie się i komunikowanie się. Wyższe wyniki w skali WeeFIM uzyskiwały dzieci, które rozpoczęły rehabilitacje w krótkim czasie od incydentu oraz te, które miały stosunkowo krótki czas pobytu w szpitalu 2. Istota prowadzenia wczesnej rehabilitacji dzieci z guzami mózgu w trakcie leczenia jest oczywista.

      Jeśli tylko stan dziecka pozwala i jest zgoda lekarza prowadzącego, to rozpoczęcie terapii funkcjonalnej już na oddziale szpitalnym powinno odbyć się jak najwcześniej 2.

      Terapia oddechowa, instruktaż rodzica, edukacja transferów, pozycjonowania dziecka czy pionizacja, mogą odbywać się również w warunkach przyłóżkowych bez użycia specjalistycznego sprzętu rehabilitacyjnego.

      Jaką metodę terapii wybrać?

      Złożoność problemu, indywidualność każdego dziecka nie pozwala fizjoterapeucie znaleźć jednego schematu postępowania, zestawu ćwiczeń czy doboru jednej z metod rehabilitacji.

      Postępowanie powinno odbywać się zgodnie z wytycznymi ICF, to znaczy praca na poziomie struktury, aktywności i partycypacji. To podstawa prowadzenia terapii z dziećmi onkologicznymi z zaburzeniami neurologicznymi.

      Łączenie technik i wspomagań kilku metod rehabilitacyjnych może być pomocne. Badania przeprowadzone przez Müller i innych potwierdzają korzystny wpływ łączenia programu rehabilitacji stacjonarnej obejmującej standardową fizjoterapię, a także terapię wodną i hipoterapię na kontrolę postawy i chodu po leczeniu pacjentów pediatrycznych z chorobą nowotworową 3.

      Wspólnie obrany cel terapeutyczny bliższy i dalszy powoduje, że powodzenie terapii jest możliwe. Istotnym elementem jest również dobór sprzętu ortopedycznego, którego zastosowania często wymagają pacjenci neurologiczni, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia.

      Prowadząc dziecko onkologiczne z zaburzeniami neurologicznymi, w swojej praktyce fizjoterapeutycznej korzystam przede wszystkim z metody NDT – Bobath, która dedykowana – początkowo dzieciom z Mózgowym Porażeniem Dziecięcym – jest koncepcją otwartą, wciąż rozwijającą się i może być modyfikowana pod kątem konkretnego pacjenta. Elementy pracy na powięzi, techniki NDT – Bobath dla osób po uszkodzeniach OUN, elementy pracy z zakresu Integracji Sensomotorycznej pozwalają nam sukcesywnie osiągać postawione cele terapeutyczne.

      Terapia funkcjonalna to między innymi praca nad czynnościami dnia codziennego takimi jak: mycie, ubieranie, przemieszczanie się. Samodzielność dziecka jest często naszym głównym celem terapeutycznym. W zależności od jego wieku jest to trening poprzez zabawę lub jego/jej pasje czy zainteresowania. To one pozwalają nam znaleźć chęci do wspólnego działania tak, by w momentach pogorszenia lub braku oczekiwanych efektów utrzymać poziom motywacji dziecka do dalszej terapii.

      Zasadniczym aspektem usprawniania dzieci onkologicznych z deficytami neurologicznymi jest jednak współdziałanie. Indywidualnie dobrany program terapeutyczny zrzeszający zarówno fizjoterapeutę, neuropsychologa, neurologopedę, terapeutę widzenia czy terapeutę ręki może przyspieszyć powrót dziecka do sprawności 1.

      Jak często?

      Intensywność terapii uwarunkowana jest przede wszystkim stanem konkretnego dziecka i jego potrzebami. Zacząć jednak trzeba krok po kroku, dopasowując się do momentów pogorszenia stanu dziecka, które często towarzyszą leczeniu. Kontrolne wizyty szpitalne, pobyty związane z przyjęciem radioterapii czy chemioterapii wiążą się również z odstąpieniem od regularnej pracy w gabinecie fizjoterapeutycznym czy pobycie na turnusie rehabilitacyjnym. Dlatego ważna jest edukacja rodzica, który w tych trudniejszych momentach może odpowiednio wspomagać swoje dziecko.

      My, fizjoterapeuci pracujący z dziećmi z guzami mózgu, cierpliwie czekamy na swoją kolej, na silniejszy dzień, na okres remisji. To wtedy możemy wprowadzać nasze plany terapeutyczne w czyn. Jesteśmy do dyspozycji podczas trwania całego leczenia onkologicznego.

      Pozostała bibliografia:  4  /  5  /  6  /  7  /   8  /  9  /

      Polecane ośrodki

      Miejsca, gdzie można szukać pomocy dla dzieci po leczeniu onkologicznym, także z problemami neurologicznymi to m.in.:

      • Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej w Krakowie,
      • Centrum Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży – Marzenie – Gołdap,
      • Centrum Intensywnej Rehabilitacji Wesoła Kraina ( Sułkowice koło Andrychowa),
      • Dzielny Miś – Warszawa,
      • Ośrodek Intensywnej Rehabilitacji Dzieci – Michałkowo.
      Przypisy
      1. PuliyodilA. Philip, Rita Ayyangar, Julie Vanderbilt, Deborah J. Gaebler-Spira.: Rehabilitation Outcome in Children After Treatment of Primary Brain Tumor. Arch Phys Med. Rehabil Vol 75, January 1994
      2. Sydney A. RIce, James A. Blackman, Susan Braun, Richard T.Linn, Carl V.Granger, Douglas P. Wagner.: Rehabilitation of Children With Traumatin Brain Injury: Descriptive Analysis of Nationwide Sample Using the WeeFIM. Arch Phys Med. Rehabil Vol86, April 2005
      3. Carsten Müller, Dieter Rosenbaum, Konstantin A Krauth.: Prospective Evaluation of Postural Control and Gait in Pediatric Patients with Cancer After a 4-Week Inpatient Rehabilitation Program. Am J Phys Med Rehabil, 2017 Sep; 96(9):646-653
      4. M E Msall , K DiGaudio, B T Rogers, S LaForest, N L Catanzaro, J Campbell, F Wilczenski, L C Duffy.: The Functional Independence Measure for Children (WeeFIM). Conceptual basis and pilot use in children with developmental disabilities. Clin Pediatr (Phila). 1994 Jul;33(7):421-30
      5. Vargo Mary.: Brain Tumor Rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2011 May; 90 (5Suppl 1): S50-62
      6. Krasovsky, Tal; Barak, Sharon; Silberg, Tamar; Yissar, Tamar MSc; Brezner, Amichai MD; Landa, Jana MD.: Factors Associated With Gains in Performance During Rehabilitation After Pediatr ic Brain Injury Growth Curve Analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2020 Apr;99(4):310-317
      7. Alyssa M.Day, Beth S.Slomineab, ChristinaSalama, Thea L.Quinton, Stacy J.Suskauer, Cynthia F.Salorio.: Functional Gains in Children Receiving Inpatient Rehabilitation After Brain Tumor Resection
      8. Szołkiewicz A., Adamkieiwcz-Drożyńska E., Balcerska A.: Guzy ośrodkowego układu nerwowego u dzieci – analiza objawów i propozycje diagnostyczne. Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 3, 181–185
      9. Kushner David S., Amidei Christina.: Rehabilitation of motor dysfunction in primary brain tumor patients. Neuro-Oncology Practice 2(4), 185–191, 2015